CTA和3D?DSA在颅内动脉瘤早期诊断中的价值
时间:2012-11-14 10:53:36 来源::
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【摘要】 目的 评价CT脑血管造影（CTA）及三维数字减影血管造影（3D?DSA）在颅内动脉瘤早期诊断中的价值。方法 对50例蛛网膜下隙出血病人分别行CTA及3D?DSA检查，比较两种方法诊断动脉瘤的确诊率及瘤颈与载瘤动脉的关系。结果 3D?DSA对动脉瘤确诊率为100%，CTA为87.3%。3D?DSA对动脉瘤瘤颈与载瘤动脉关系显示能力亦优于CTA，差异有显著性（χ2=7.10～14.53，P<0.01）。结论 在颅内动脉瘤的早期诊断中3D?DSA较CTA 有一定优势。
【关键词】 颅内动脉瘤；成像，三维；脑血管造影术
自发性蛛网膜下隙出血（SAH）是临床常见的急性脑血管病，动脉瘤是其破裂出血的主要病因，早期手术夹闭或弹簧圈栓塞治疗为其主要治疗方法，而早期明确诊断是其中的关键。数字减影血管造影(DSA)是诊断颅内动脉瘤的金标准，但传统的DSA为二维图像，观察角度受限，在某些情况下不易观察动脉瘤的瘤径、大小、空间结构及其与载瘤动脉和主要穿支的关系，特别是还容易漏诊微小动脉瘤。近年来迅速发展的三维数字减影血管造影(3D?DSA)技术不仅具有传统DSA特点，还增添了空间旋转和多角度观察的功能。同时，随着多层螺旋CT的出现，CT脑血管造影（CTA）技术日益成熟，其对诊断颅内动脉瘤的诊断也有一定优势。本文对50例自发性SAH病人行CTA和3D?DSA检查，对比分析二者在颅内动脉瘤早期诊断中的价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2005年10月～ 2007年12月，我院经CT诊断为自发性SAH病人50例，其中男24例，女26例；年龄28～74岁，平均49.5岁。40例病人行手术夹闭，6例行弹簧圈栓塞治疗。
1.2 CTA检查方法
使用SIEMENS公司生产的16层螺旋CT，经肘正中静脉注入欧乃派克，剂量2 mL/kg，注射速度3～4 mL/s，延迟时间15～23 s。扫描参数为：120 kV，350 mA，层厚3.75 mm，螺距1.375 mm。采用VR显示法。
1.3 3D?DSA检查方法
使用菲力普公司的SD20 X线造影机，经股动脉置管，对比剂用欧乃派克350，通过旋转造影采集数据。第一次以40（°）/s 旋转获得定位片，复位后以40（°）/s自动第二次旋转，完成造影后进行影像采集。第二次旋转时向颈内动脉或椎动脉注射对比剂，速度3 mL/s，共6 s，18 mL，延迟0.5 s开始扫描，要求颅内动脉在旋转过程中持续显影。共获得由44幅减影图像组成的旋转系列图像，经工作站采用MIP、SSD 及VR等3种方法进行重建。
1.4 评价指标
比较两种方法诊断动脉瘤的确诊率及瘤颈与载瘤动脉的关系。瘤颈与载瘤动脉的关系以下列标准分级。0: 动脉瘤颈显示不清; +: 动脉瘤颈虽显示但不完全，不能准确测量瘤颈宽度;?:动脉瘤颈及其与载瘤动脉关系准确显示。
1.5 统计学处理
数据间比较使用χ2检验。
2 结果
经手术和栓塞证实为动脉瘤46例（55个），其中颈内?后交通动脉瘤28例，前交通动脉瘤11例，大脑中动脉分叉部动脉瘤10例，眼动脉瘤3例，基底动脉分叉部动脉瘤1例，大脑后动脉动脉瘤1例。其中3D?DSA对动脉瘤确诊率为100%，CTA为87.3%。3D?DSA对动脉瘤瘤颈与载瘤动脉关系显示能力亦优于CTA，差异有显著意义（χ2=7.10～14.53，P<0.01）。见表1。
表1 CTA与3D?DSA对动脉瘤瘤颈与载瘤动脉关系显示能力比较（略）
3 讨论
颅内动脉瘤好发于Willis动脉环的动脉上，因此多数位于颅底的蛛网膜下隙，其早期治疗正日益得到重视。动脉瘤破裂可引起SAH，导致脑血管痉挛、脑水肿、脑梗死和脑积水等多种病理性改变，病人病死率较高[1]。因此，颅内动脉瘤的早期诊断和治疗至关重要。
CTA属于无创检查，易于操作，可用于脑动脉瘤的筛选、诊断和动态观察，可同时显示多支血管，并可多角度观察，还可同时显示瘤栓形成、钙化及血管周围结构，可为临床医生确定治疗方案提供重要信息。CTA通过螺旋CT薄层扫描所得数据进行三维重建，除显示颅内动脉系统的三维结构外，还可同时显示动脉瘤与颅底骨结构的关系，从而为手术入路提供重要参考[2]。尤其是16排螺旋CT脑动脉造影缩短了扫描时间，通过造影剂跟踪触发扫描，可获得最佳的扫描起始时间，其CTA图像可清楚地显示脑底动脉环和大脑前、中、后动脉及部分细小分支，较普通螺旋CT脑动脉造影显示的血管分支更多，更少受静脉显影的干扰。但CTA也有不足之处，如图像处理时需去掉颅骨骨质及末梢动、静脉，易导致信息丢失或图像扭曲；CTA只能观察血管解剖结构而不能了解血流动力学情况，对大脑末梢血管的显示不如3D?DSA，同时操作者重建的熟练程度将影响图像质量等。CTA检测颅内动脉瘤的灵敏度和特异度分别为90%和100%，漏诊的动脉瘤直径往往小于4 mm，漏诊原因可能与扫描参数、动脉瘤大小、部位等因素有关。随着CT空间、密度、时间分辨率的不断提高，CTA对颅内动脉瘤的形态、瘤颈、瘤颈与载瘤动脉的夹角以及周围组织的关系等方面的显示均优于常规血管造影，可检测到的动脉瘤也越来越小，但对直径小于4 mm动脉瘤的检出率和形态学显示仍不很理想。
3D?DSA是近几年在旋转DSA技术上发展起来的新技术，是旋转血管造影技术、DSA 技术及计算机三维图像处理技术相结合的产物，其原理为二次旋转DSA采集图像，传至工作站进行容积再次重建、后处理，可以针对病变进行任意角度的观察，其优势主要表现在以下几点。①诊断的准确性高。由于3D?DSA很好地显示了动脉瘤的三维形态和空间关系，可以从任意角度观察动脉瘤的形态，有效排除了血管成角、重叠造成的干扰，从而提高了诊断的准确性。本组病例中有2例经3D?DSA检查排除了动脉瘤的诊断，有5例发现了微小动脉瘤。②动脉瘤成像质量高。3D?DSA克服了二维DSA的局限性，可清晰显示瘤颈及其与周围血管三维结构的成像界面，为外科手术及血管内介入治疗提供充分的信息。3D?DSA的SSD对动脉瘤形态及空间结构显示有绝对优势，VR的透明重建对瘤颈、瘤腔、瘤壁及囊壁有无穿支血管的显示有一定优势，穿支血管的显示对确定栓塞治疗方案有重要意义。3D?DSA的自动置位功能可将工作站选好的角度回送到DSA系统，以便介入治疗。③对临床治疗有指导价值。颅内动脉瘤的治疗过去主要为手术夹闭。随着导管技术、栓塞技术和栓塞材料的进步，介入法在颅内动脉瘤治疗方面应用越来越广，但是无论何种治疗方法都必须依赖于影像学资料。有了3D?DSA提供的准确信息，可以指导临床医生尽可能多地选择创伤小、效果好的手术方法。尽管本文资料没有假阴性结果，但是3D?DSA与其他血管造影同样存在因血管痉挛而造成的假阴性问题。
综上所述，3D?DSA的SSD和VR图像无论是对动脉瘤的确诊率还是对颅内动脉瘤形态结构及瘤颈的显示均较CTA有优势，尤其是对颈内动脉岩段及虹吸段动脉瘤。因为3D?DSA旋转采集后所获得的实时减影图像，可直接显示颅内血管影像，任意角度旋转不受颅骨影响。 CTA上的动脉瘤易受颅骨影响， 重建时因颅骨重叠因素影响，在后处理中，操作者需要反复去掉一些骨质影像，才能使动脉瘤充分显示，空间结构显示较差。提示3D?DSA为诊断颅内动脉瘤最重要手段之一。但是，CTA由于具有无创性、诊断符合率较高、费用较少的优点，病人较容易接受，在颅内动脉瘤的早期筛查、危重病人术前检查、各种动脉瘤术后随访中有广泛应用前景。
【参考文献】
1]董印,李刚. DSA、CTA在颅内动脉瘤诊断中的应用价值[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006,11（6）:282?284.
[2]于建军,高玮,宋振伟,等. 三维数字减影血管造影在颅内动脉瘤治疗中的价值[J]. 齐鲁医学杂志, 2005,20(6):473?475.
[3]王雪元,胡春洪,丁乙.脑血管疾病CTA与DSA检查对比分析[J]. 苏州大学学报：医学版, 2005,25(1):127?128.
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